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Pflegeversicherung
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Die Leistungen der Pflegeversichung |
1. Stufe der Pflegebedürftigkeit
- Pflegestufe I - erhebliche Pflegebedürftigkeit -
Erheblich pflegebedürftig sind Personen, die für wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Der wöchentliche Zeitaufwand, den eine Pflegeperson ohne Ausbildung (Familienangehöriger, Nachbar oder eine andere geeignete Pflegekraft) für die erforderliche Versorgung des Pflegebedürftigen benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei der pflegerische Aufwand (Grundpflege) mehr als 45 Minuten betragen muss.
- Pflegestufe II - Schwerpflegebedürftige -
Schwerpflegebedürftig sind Personen, die mindestens dreimal täglich bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität Hilfe benötigen.
Der Zeitaufwand für eine Pflegeperson ohne Ausbildung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen, wobei der pflegerische Aufwand (Grundpflege) mindestens 2 Stunden betragen muss.
- Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftige -
Schwerstpflegebedürftig sind Personen, die rund um die Uhr bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität Hilfe bedürfen. Der Hilfebedarf muss regelmäßig auch in der Nacht bestehen (Rund-um-die-Uhr Betreuung).
Der Zeitaufwand für eine Pflegeperson ohne Ausbildung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen, wobei der pflegerische Aufwand (Grundpflege) mindestens 4 Stunden betragen muss.
Besonderheiten bei Kindern
Pflegebedürftige Kinder sind zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche, altersbedingte Pflegeaufwand, sondern der darüber hinausgehende Hilfebedarf.
2. Antragsverfahren / Voraussetzungen
Grundvoraussetzung für die Gewährung von Pflegeleistungen ist ein Antrag bei der Pflegekasse. Dies gilt gleichermaßen bei häuslicher wie auch bei vollstationärer Pflege.
Die Pflegekasse schaltet anschließend den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Hierbei handelt es sich um eine unabhängige Einrichtung, die von allen Kranken- und Pflegekassen in Anspruch genommen wird. Der MDK prüft durch eine persönliche Begutachtung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt. Gegebenenfalls empfiehlt der MDK andere Leistungen (z.B. Rehabilitationsmaßnahmen), um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine Verschlimmerung zu verhindern oder die Pflegebedürftigkeit zu verringern. Entsprechend dem MDK-Gutachten wird dann die maßgebende Pflegestufe dem Pflegebedürftigen mitgeteilt.
Die Leistungen beginnen ab Antragstellung, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.
Vorversicherungszeit
Um Leistungen der Pflegeversicherung erhalten zu können, muss eine sogenannte Vorversicherungszeit erfüllt sein, wie dies auch bei anderen Sozialversicherungen üblich ist.
Die Vorversicherungszeit beträgt im Jahre 1996 = 1 Jahr. Ab dem 01.01.1997 wird sie jährlich um ein weiteres Jahr verlängert. Ab dem 01. Januar 2000 gilt dann eine Rahmenfrist. Dann erhält nur noch derjenige Leistungen, der innerhalb von 10 Jahren insgesamt 5 Jahre versichert war.
3. Leistungen der Pflegeversicherung
3.1 Pflegesachleistungen
Pflegebedürftige, die im häuslichen Bereich gepflegt werden, erhalten Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Sie wird durch professionelle Pflegekräfte (Pflegedienste) erbracht, die Vertragspartner der Pflegekasse sind.
Leistungshöhe
Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat:
- bei Pflegestufe I: Aufwendungen bis zu 384 Euro
- bei Pflegestufe II: Aufwendungen bis zu 921 Euro
- bei Pflegestufe III: Aufwendungen bis zu 1.432 Euro; in Härtefällen bis zu 1.918 Euro
Kombinationsleistung
Sofern die jeweilige Sachleistung nur teilweise in Anspruch genommen wird, besteht daneben noch Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld. Dies gilt jedoch nicht, wenn ein Härtefall vorliegt.
Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, den der Pflegebedürftige als Sachleistung in Anspruch genommen hat.
Wird eine Kombinationsleistung bei der Pflegekasse beantragt, so ist die Entscheidung über das Verhältnis der Geld- zur Sachleistung für sechs Monate bindend.
Eine Kombinationsleistung ist auch bei teilstationärer Pflege möglich. Nähere Auskunft gibt die jeweiligen Pflegekasse. Wenn jemand in einem Heim aufgenommen ist, tritt keine Kombi-Leistung ein.
3.2 Pflegegeld
Pflegebedürftige können anstatt der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch eine Pflegeperson (Privatperson) im häuslichen Bereich in geeigneter Weise selbst sicherstellt.
Leistungshöhe
Der Anspruch auf Pflegegeld umfasst je Kalendermonat:
- bei Pflegestufe I: 205 Euro
- bei Pflegestufe II: 410 Euro
- bei Pflegestufe III: 665 Euro
Der Pflegebedürftige ist verpflichtet, bei der Pflegestufe I und II einmal halbjährlich, bei der Pflegestufe III einmal vierteljährlich einen Pflegedienst, der ein Vertragspartner der Pflegekasse ist, in Anspruch zu nehmen. Der professionelle Pflegeeinsatz dient der Beratung der pflegenden Angehörigen und soll die Qualität der häuslichen Pflege sichern. Die Kosten dieses Pflegeeinsatzes übernimmt die Pflegekasse (§ 37 SGB XI).
Pflegegeld wird auch gezahlt, wenn der Wohnort im Ausland ist, sofern die Voraussetzungen Vorversicherungszeiten, MDK-Gutachten und Einstufung erfüllt sind.
Pflegegeld kann in folgenden Fällen nicht gezahlt werden:
- bei Auslandsaufenthalt (Urlaub) über sechs Wochen
- bei Krankenhausaufenthalt oder stationärer Rehabilitationsmaßnahme ab der fünften Woche (28 Tage werden gezahlt)
- bei Inanspruchnahme häuslicher Krankenpflege (Grundpflege/ hauswirtschaftliche Versorgung) durch die Krankenkasse
- bei Inanspruchnahme der vollen Sachleistungen / Tages- und Nachtpflege / teilstationärer und vollstationärer Pflege
- bei Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege
- bei ähnlichen Leistungen anderer Behörden und Einrichtungen (z.B. Pflegezulage des Bundesversorgungsamtes
3.3 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
Ist eine Pflegeperson aufgrund Urlaub oder Krankheit verhindert, so zahlt die Pflegekasse eine sogenannte Verhinderungspflege, deren Kosten jährlich bis zu 1.432 Euro für 4 Wochen betragen dürfen.
Der Betrag von bis zu 1.432 Euro kann jedoch nur bei nachgewiesenen Kosten, die der Pflegeperson entstanden sind, beansprucht werden (z.B. bei nachgewiesenem Verdienstausfall oder Fahrtkosten), ansonsten ist der Höchstbetrag auf den Geldleistungsanspruch der jeweiligen Pflegestufe begrenzt (z.B. bei Pflegestufe I 205 Euro).
Voraussetzung ist ferner, dass die Pflegeperson, die verhindert ist, den Pflegebedürftigen mindestens 1 Jahr vor der Verhinderung gepflegt hat.
3.4 Tages- und Nachpflege
Falls die Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang im häuslichen Bereich sichergestellt werden kann, besteht ein zeitlich nicht begrenzter Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege.
Die Leistungshöhe beträgt bei:
- bei Pflegestufe I: bis zu 384 Euro
- bei Pflegestufe II: bis zu 921 Euro
- bei Pflegestufe III: bis zu 1.432 Euro
Voraussetzung ist aber, dass die Einrichtung ein Vertragspartner der Pflegekasse ist.
3.5 Leistungen bei vollstationärer Pflege (§ 43 SGB XI)
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Leistungen bei vollstationärer Pflege, wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Pflege aufgrund des Pflegeumfangs oder wegen der individuellen Lebenssituation nicht in Betracht kommt.
Die Leistungshöhe ist auch hier nach den jeweiligen Pflegestufen gestaffelt.
Die Pflegekasse zahlt für die pflegebedingten Aufwendungen bei:
bei Pflegestufe I: bis zu 1.023 Euro monatlich
bei Pflegestufe II: bis zu 1.279 Euro monatlich
bei Pflegestufe III: bis zu 1.432 Euro monatlich;
bei Personen, die als Härtefall anerkannt sind, bis zu 1.688 Euro monatlich
Insgesamt darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag jedoch 75% des Heimentgelts nicht übersteigen. 25% des Heimentgelts verbleiben dem Heimbewohner als Eigenanteil, der ggf. vom Sozialhilfeträger übernommen wird. Hierbei handelt es sich um Kosten für die Unterbringung und Verpflegung, für die der Heimbewohner selbst aufzukommen hat.
Die jährlichen Ausgaben der einzelnen Pflegekasse für die bei ihr versicherten Pflegebedürftigen dürfen im Durchschnitt je Pflegebedürftigen 15.339 Euro nicht übersteigen. Die Pflegekasse hat jeweils zum 01.09. und 01.03. zu überprüfen, ob dieser Durchschnittsbetrag eingehalten wird.
Für Pflegebedürftige, die in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe leben, in der die berufliche und soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die Pflegekasse 10% des Heimentgelts, max. jedoch 256 Euro je Kalendermonat.
Wählt der Pflegebedürftige eine Unterbringung in einer vollstationären Einrichtung, ohne dass die Notwendigkeit vom MDK anerkannt wurde, so erhält er Leistungen in Höhe der Sachleistungen - gemäß Ziffer 3.1 - (384 Euro, 921 Euro oder 1.432 Euro), soweit eine Pflegestufe bestimmt wurde.
3.6 Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
3.7 Kurzzeitpflege
3.8 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson
3.9 Pflegekurse
3.10 Leistungen in vollstätionären Einrichtungen der Behindertenhilfe (§ 43a)
Letzte Änderung: 03. Juli 2008